* Merci de noter que les informations signalées par un astérisque sont à renseigner obligatoirement.
Nom* Prénom* Sexe* MasculinFeminin Date de naissance* Profession* ---ChômeurÉtudiantÉlèveSalarié (privé)Salarié (public)EntrepreneurCadre d'entreprise Statut* ---Marié(e)CélibataireEn couple Avez-vous des enfants ? OuiNon Si oui, combien ? Numéro de carte d'identité ou passeport*
Email Téléphone* Province Département / commune Canton / arrondissement Village / quartier
Date d'adhésion au PRC* Si vous appartenez à une association, merci de préciser laquelle Si vous avez adhéré à un autre parti politique, merci de mentionner lequel Si vous avez adhéré à un autre parti, merci de mentionner la date à laquelle vous en êtes devenu membre Êtes-vous inscrits sur les listes électorales ?* OuiNon Village / quartier Lieu de vote Photo d'identité
Merci de noter que l’adhésion est gratuite pour les personnes sans emploi et sans activité ainsi que pour les étudiants. La cotisation mensuelle est de 1.000 FCFA pour les retraités, 5.000 FCFA pour les actifs et 10.000 F CFA pour les responsables du parti (membres du Bureau National, du Conseil National, des délégations provinciales et des instances spécialisées).
